Cullen's circle

Uitgegeven: december 2007 door R. Legerstee, RN, MSc in Wound Healing & Tissue Repair

De inzichten die wij thans hebben (waarvan wij nu veel vanzelfsprekend vinden) zijn niet altijd zo helder geweest. Een inzicht is altijd ergens begonnen, begonnen bij iemand die begon te denken over een idee, concept of een ander gecompliceerd proces. Het kost bovendien tijd alvorens nieuwe inzichten feitelijk algemeen worden geaccepteerd. Dit is ook van toepassing op inzichten over wondverzorging.

De samenstelling van wondexsudaat bij chronische en acute wonden is totaal verschillend

De aandacht werd meer dan 10 jaar geleden eerst geconcentreerd op de wondexsudaatomgeving met een publicatie van Schultz and Mast (1996). In deze publicatie werd duidelijk aangetoond dat de samenstelling van het wondexsudaat van chronische wonden (zie: 'Chronic wounds do not exist') aanzienlijk verschilt van het exsudaat in 'acute' wonden (zie figuur 1).

MMP's en de chronische wond

Tijdens de eerste paar dagen na letsel (zie het wondgenezingsproces in de korte specificatie) dient heel wat 'huishouding' plaats te vinden en dit wordt voornamelijk gedaan door een groep proteïnen (enzymen), MP's genoemd (zie: the principle of MMPs in WM10). MMP's zijn nodig voor herstel en, in een acute wond is de rol van MMP's plotseling uitgespeeld. Dit is niet het geval in een chronische wond. Wanneer de wond blijft afbreken zal het MMP-niveau excessief stijgen en zal het vaak helemaal niet repareren. De wond is gecompliceerd geworden.

De oorsprong van de vicieuze cirkel

Tijdens de jaren na de publicatie van Schultz and Mast, werd het duidelijk dat de MMP's resulteren in een soort vicieuze cirkel voor de gecompliceerde wond. Beschadigde cellen produceren de MMP's, maar daarnaast leveren zij ook voedingsstoffen voor bacteriën, die worden vrijgemaakt door de bacteriën door het produceren van MMP's, d.w.z. zij lossen hun omringende ruimte op en gebruiken dat als voeding. Bovendien kan de omgeving die wordt geïntroduceerd door wondverbanden schadelijk zijn voor de wond. Wij weten al heel lang dat droog gaas zeer schadelijk is voor de weefsels en ook voor de cellen (Wood, 1976) tot nu toe.

Wanneer wij daar allemaal van doordrongen zijn, dan zouden wij in staat moeten zijn om een weg uit deze situatie te vinden. Met andere woorden, als wij schade, fysiologische onbalans en de micro-organismen bestrijden, hebben wij iets gevonden dat zou kunnen leiden tot de oplossing van het probleem (en daardoor de vicieuze cirkel doorbreken).

Hoe ziet de vicieuze cirkel eruit?

Het tot nu toe verzamelde bewijs voor het bestaan en de voortduring van een gecompliceerde wond kan duidelijk worden getoond in een afbeelding van een vicieuze cirkel (figuur 2):

Doordat het een vicieuze cirkel is, maakt het’ niet uit waar u begint te lezen. Laten wij echter bijvoorbeeld beginnen met de proteasen (voornamelijk MMP's) die vrijkomen wanneer cellen (fibroblasten, keratinocyten, macrofagen, enz.) zijn beschadigd. Deze MMP's beschadigen niet alleen het pas gevormde weefsel, maar groeifactoren (die zelf proteïnen zijn) worden ook vernietigd.

Bacteriën worden sterk aangetrokken door beschadigd weefsel. Bacteriën produceren ook MMP's om de voedingsstoffen uit de cellen/weefsels vrij te zetten. De micro-organismen scheiden ook toxines uit, waardoor steeds grotere aantallen leukocyten naar het wondgebied moeten worden gemobiliseerd. De leukocyten proberen de bacteriën te doden, hetgeen ook resulteert in ernstige beschadiging van de 'normale' cellen en weefsels. En dit is wat de cirkel "vicieus" maakt, omdat de beschadigde cellen opnieuw weer meer MMP's produceren.

Het wordt nog gemakkelijker wanneer wij figuur 2 vereenvoudigen tot het hieronder getoonde figuur:

Figuur 3 toont een verkeersbord dat wij allemaal kennen: dat van een rotonde. Een rotonde heeft ook iets van een vicieuze cirkel - je zou tenslotte zolang je wilt rond kunnen blijven rijden. Een rotonde biedt echter uitgangen en is daarom anders dan een echte vicieuze cirkel waarin zich geen uitgang’ lijkt te bevinden of mogelijk lijkt

Intuïtief weten wij als bestuurder van een auto dat wanneer wij een rotonde oprijden, er altijd een moment komt waarop wij de rotonde weer kunnen verlaten. U zou ook nogal vreemd worden aangekeken als wij te laat op ons werk komen en zeggen dat wij zoëven een aantal uren op de rotonde hebben gereden omdat wij de uitgangen niet konden vinden’!

Wanneer wij daaraan denken, waarom kunnen wij dan regelmatig de uitgangen niet vinden bij het behandelen van een wond? Zelfs in dat geval zijn wij ons er vaak van bewust: beschadiging, onbalans en micro-organismen.

De weg uit de vicieuze cirkel

Met behulp van het hierboven besproken model reinigen, sluiten en afdekken, is het gemakkelijk te verklaren waarom, op basis van deze inzichten, het mogelijk is wonden te sluiten die soms al zeer lang aanwezig zijn (jaren):

• Het gebruik van antimicrobiële stoffen (d.w.z. SILVERCEL™) kan resulteren in een significante vermindering van microben die daarom ook hun toxinen en MMP's kunnen produceren.
• De introductie van de ideale vochtige omstandigheden (zoals, bijvoorbeeld, met TIELLE™) zal ervoor zorgen dat de cellen opnieuw hun werk kunnen doen en niet ten onder gaan in de droge situaties die droge of kletsnatte condities introduceren.
• Tenslotte kan een einde worden gemaakt aan de fysiologische onbalans (op basis van bewijs) door het gebruik van materialen die de MMP's kunnen vangen (zoals met PROMOGRAN PRISMA™).

Kortom, het schijnbaar complexe model in figuur 2 (hoe waar en correct het ook kan zijn) kan, tenslotte, ook als volgt worden getoond in figuur 4. Er zijn drie mogelijke wegen uit de vicieuze cirkel!